ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные научные результаты диссертации

1. Разработана методика оценки степени стеноза позвоночного канала по боковым спондилограммам при переломах и вывихах шейных позвонков на уровне СIII-CVII, которая позволяет путём простых геометрических построений на рентгенограмме с последующим вычислением по формуле диагностировать травматический стеноз шейного отдела позвоночного канала без риска проекционного искажения вычисляемых параметров. Доказана обоснованность выделения компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной форм травматического стеноза позвоночного канала при повреждениях шейных позвонков, вычислены показатели степени травматическогостеноза, характерные для каждой формы стеноза: компенсированный – 12,6±3,8%; субкомпенсированный – 23,7±3,4%; декомпенсированный – 35,9±5,7% [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 13].

2. Разработана и внедрена методика рентгеноморфометрии шейного отдела позвоночника с применением оригинального маркёра, собственной конструкции. Основа маркёра состоит из двух пластин 40x20x5 мм, изготовленных из оргстекла. Измерительная пластина, содержащая рентгеноконтрастную линейку, выполненную из параллельных друг другу отрезков металлической проволоки диаметром 0,3 мм, фиксированных через миллиметр, располагается перпендикулярно на опорной пластине, в которой имеются два паза для фиксации маркёра на ремне. Ремень изготовлен из рентгенонеконтрастной синтетической нити и имеет крючковатую ленту.

Статьи в научных рецензируемых журналах

1. Кириленко, С.И. Лечение нестабильных дислокаций нижнешейных позвонков, сопровождающихся деформацией позвоночного канала / С.И. Кириленко, А.М. Петренко, М.М. Дятлов // Здравоохр. – 2005. – № 7. – С. 30 – 34.

2. Кириленко, С.И. Эффективность декомпрессии позвоночного канала при травматическом стенозе нижнешейного отдела / С.И. Кириленко // Пробл. здор. и экол. – 2006. – №1 (7). – С. 135 – 141.

3. Кириленко, С.И. Анализ клинических и рентгенологических показателей травматического стеноза нижнешейного отдела позвоночника / С.И. Кириленко, А.В. Белецкий, А.М. Петренко // Пробл. здор. и экол. – 2008. – № 2 (16). – С. 90 – 94.

4. Кириленко, С.И. Травматический стеноз нижнешейного отдела позвоночника у пациентов с различной степенью неврологической компенсации / С.И. Кириленко, А.В. Белецкий, А.М. Петренко // Мед. нов. – 2008. – № 10. – С. 69 – 72.

Материалы конференций

5. Кириленко, С.И. Оказание неотложной и срочной помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями нежнешейных позвонков / С.И. Кириленко // Актуальн. вопр. теорет. и клин. медиц.: сборник научн. раб. молодых учён., г. Гомель, 2003 г. / УО ГГМУ; редкол. С.В. Жаворонок [и др.] – г. Гомель, 2003. – С. 30 – 31.

6. Кириленко, С.И. Рентгенометрический способ оценки стеноза позвоночного канала при односторонних и двусторонних вывихах шейных позвонков по боковым спондилограммам / С.И. Кириленко, М.М. Дятлов // Христианство и медицина: материалы II Белорусско-Американской науч.

Для оценки состояния позвонков, межпозвонковых дисков и их взаиморасположения использован Т-1 режим. В Т-2 режиме оценено состояние спинного мозга, его оболочек и связочного аппарата позвоночника. В послеоперационном периоде МРТ выполнена для выявления травматических изменений спинного мозга в виде очагов ушиба, склероза, кист, а также определения проходимости ликворных пространств и качества устранения ТС.

Всего прооперировано 59 (39,9%) пострадавших: у 45 (30,4%) – выполнен передний корпородез аутотрансплантатом, у 9 (6,1%) – задний спондилодез проволочной петлёй, а в 5 (3,4%) случаях – передний корпородез аутотрансплантатом и вентральной пластиной «Медбиотех» с предоперационным планированием по предложенной методике.

Перед операцией пациенту с повреждением шейного отдела позвоночника и травматическим стенозом ПК, выполняли стандартные рентгенограммы, используя «Маркёр для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии».

Определяли абсолютные величины высоты и ширины тел позвонков, смежных с поврежденным сегментом, ширину ПК на уровне стеноза, выше и ниже его, размеры фрагментов тел позвонков, сужающих канал.

На основании измерений уточняли допустимую величину погружения фрезы во время резекции на уровне повреждения и смежных позвонков.

Для удаления фрагментов повреждённых позвонков использована оригинальная «Фреза для оперативных вмешательств на позвоночнике при устранении травматического стеноза позвоночного канала», с помощью которой возможна резекция частей тел позвонков без их предварительного измельчения.

пры пераломах і вывіхах шыйных пазванкоў

Ключавыя словы: пераломы, вывіхі, пералома-вывіхі шыйных пазванкоў, пазваночны канал, траўматычны стэноз, кампенсаваная, субкампенсаваная, дэкампенсаваная форма.

Аб'ект і прадмет даследавання. Аб'ектам даследавання з'явілісь вынікі клінічнага і інструментальнага абследавання 148 пацярпелых з вывіхамі і пераломамі шыйных пазванкоў (СIII-CVII), якія лячыліся кансерватыўна і аператыўна ў артапеда-траўматалагічным і нейрахірургічным аддзяленнях Гомельскй абласной клінічнай бальніцы з 1980 г. па 2008 г.

Прадмет даследавання - асаблівасці клінічнай і рэнтгенамарфаметрычнай праявы траўматычнага стэнозу хрыбетнага канала ў пацярпелых з пераломамі і вывіхамі шыйных пазванкоў (СIII-CVII).

Мэта працы: паляпшэнне вынікікаў аказання медыцынскай дапамогі пацыентам з пераломамі і вывіхамі шыйных пазванкоў шляхам распрацоўкі і укаранення удасканаленых метадаў дыягностыкі і лячэння гэтай паталогіі.

Метады даследавання: клінічны, прамянёвы (аглядныя, касыя рэнтгенаграмы і з функцыянальнай нагрузкай, зонаграмы, кампутарныя, магнітна-рэзанансныя тамаграмы), рэнтгенамарфаметрычны, статыстычны.

Атрыманыя вынікі і іх навізна: упершыню распрацаваныя новыя рэнтгеналагічныя крытэрыі адзнакі пашкоджанняў шыйнага аддзела хрыбетніка на ўзроўне СIII-CVII для азначэння тактыкі кансерватыўнага і аператыўнага лячэння, кантролю эфектыўнасці выкананых медычных маніпуляцый на пазванках. Сістэматызаваны тыпы траўматычнага стэнозу шыйнага аддзела хрыбетнага канала на ўзроўне СIII-CVII і прапанавана класіфікацыя сукупнасці такіх пашкоджанняў па крытэрыю стэнозу.

Предмет исследования – особенности клинических и рентгенологических проявлений травматического стеноза позвоночного канала у пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков (СIII-CVII).

ВВЕДЕНИЕ

Переломы и вывихи шейных позвонков относят к числу травм, опасных для жизни. Они составляют 20,2 – 40,7% от общего числа всех травм позвоночника (И.Р. Воронович, 2001; А.Н. Горячев, 1983; A.S. Carrie, 2002; J. Timothy, 2004). Возникающие при них повреждения спинного мозга в 45-60% случаев сопровождаются грубыми неврологическими расстройствами, приводящими к смерти или тяжелой инвалидности (Н.Е. Полищук, 2001; C. Argenson, 2000; S. Alto, 2002; K. Frielingsdorf, 2007; M.D. Ryan, 1992).

Медицинская и социальная значимость переломов и вывихов шейных позвонков обусловлены тем, что они встречается преимущественно у лиц трудоспособного возраста (А.В. Бабкин, 1995; А.Н. Хвисюк, 2003; M.A. Miglietta, 2002; S. Mingaila, 2005). Наиболее часто ошибки диагностики переломов, вывихов шейных позвонков и нарушений функций спинного мозга встречаются при оказании первичной помощи в неспециализированных отделениях и достигают 73%. (Н.А. Корж, 2001; А.В. Руцкий, 1995). Летальность при осложнённой травме шейных позвонков достигает 60% - 70%, а первичная инвалидность с определением I и II групп – 42% - 77% (М.М. Косичкин, 1999; А.В. Басков, 2000; А.Н. Белова, 2000; А.Д. Климиашвили, 2004).

В работах B.L. Allen C. (1982), Бабиченко Е.И. (1988), Argenson С. (2000) отмечается зависимость выраженности неврологических осложнений при травме позвоночника от степени сужения позвоночного канала.

1. При выборе тактики лечения пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков имеет значение определение степени травматического стеноза позвоночного канала на уровне повреждения и формы неврологических проявлений: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная [1, 12, 13].

2. Когда определяется компенсированная форма травматического стеноза со степенью сужения позвоночного канала < 17% лечение пострадавшего может проводиться методом фиксации шейного отдела позвоночника гипсовой повязкой без устранения стеноза [1, 12, 13].

3. В случаях субкомпенсированной формы травматического стеноза с сужением позвоночного канала в пределах от 17% до 27% эффективно применение консервативных методов устранения стеноза (закрытая репозиция, тракционные методы) с уменьшением сужения до параметров компенсации с последующей фиксацией шейного отдела позвоночного канала гипсовой повязкой [1, 12, 13].

4. При выявлении декомпенсированной формы травматического стеноза позвоночного канала с сужением > 27% стабильный рентгенологический и клинический результат достигается в случаях оперативного лечения [1, 12, 13].

5. Когда травматический стеноз < 17%, а клиническая картина соответствует субкомпенсированной или декомпенсированной формам проявления неврологических нарушений, или когда в результате репозиции, тракционного или оперативного лечения не удаётся уменьшить травматический стеноз до пределов компенсации, используются компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Для оценки степени деформации позвоночного канала (ПК) при повреждениях шейных позвонков чаще всего применяют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Berlin L. 2003, C.C. Blackmore 1999, D.S.I. Coyle 2003, J.N. Lawrason 2001). Это связано с тем, что, анализируя стандартные рентгенограммы шейных позвонков при их переломах и вывихах, трудно определить ширину позвоночного канала, степень его сужения, оценивать и прогнозирования результаты устранения травматической деформации.

Вместе с тем до настоящего времени сохраняет свою значимость классическое рентгенологическое исследование при повреждениях шейного отдела позвоночника. Это подтверждено исследованиями многих авторов, которые подчёркивают, что МРТ и КТ являются дорогими дополнительными методами визуализации повреждения (Clark C.R., 1988; Chung S.S., 2002; Griffen M.M., 2003).

При одинаковых повреждениях, возрасте больных и сопутствующих травмах одни авторы отдают предпочтение консервативным методам лечения (Н.А. Корж, 2001; А.В. Руцкий, 1998; M.R. Farrokhi, 2007; A.S. Lee, 1994; M.V. Jean, 1998), другие – оперативным (Ю.А. Леонтьев, 2000; Н.И. Хвисюк, 2003; S.A. Howard, 1998; M.P. Koivikko, 2000; J.F. Rosenfeld, 1998). Сторонники оперативного устранения сужения ПК считают, что хирургическое вмешательство показано в случаях, осложнённых неврологическими расстройствами (О.Н. Учуров, 2004), при наличии нестабильности повреждённого сегмента (Н.А. Корж, 2001; В.А. Моисеенко, 1997; Н.И. Хвисюк, 1986; M.R. Farrokhi, 2007; R.M. Lifeso, 2000; A.A. White, 1978) или кифотической деформации шейного отдела на уровне повреждения (А.В. Гладков, 1990; Я.Л. Цивьян, 1977).

Цель – улучшение результатов оказания медицинской помощи пациентам с переломами и вывихами шейных позвонков путём разработки и внедрения усовершенствованных методов диагностики и лечения этой патологии.

Задачи:

1. Определить зависимость выраженности неврологических нарушений от степени стеноза позвоночного канала у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника.

2. Усовершенствовать методику рентгеноморфометрии при планировании хирургического устранения травматического стеноза шейного отдела позвоночного канала.

3. Усовершенствовать методику передней декомпрессии при травматическом стенозе позвоночного канала.

4. Разработать и внедрить алгоритм диагностики и лечения переломов и вывихов шейных позвонков в зависимости от степени стеноза позвоночного канала.

Объектом исследования явились результаты клинического и инструментального обследования 148 пациентов с вывихами и переломами шейных позвонков (СIII-CVII), лечившихся консервативно и оперативно в ортопедо-травматологическом и нейрохирургическом отделениях Гомельской областной клинической больницы с 1980 по 2008

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

по специальности 14.00.22 – травматология и ортопедия

Минск, 2009

Работа выполнена в учреждении образования «Гомельский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: Белецкий Александр Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии», директор

Официальные оппоненты:

Руцкий Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, академик НАН Беларуси, ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», профессор кафедры травматологии и ортопедии

Никольский Михаил Александрович, кандидат медицинских наук, профессор, УО «Витебский государственный медицинский университет», профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ

Оппонирующая организация: УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Защита состоится 18 сентября 2009 г. в 1400 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.04.01 при ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии» (220024, г. Минск, ул. Кижеватова, 60, корп. 4, тел. (017)278-67-41, факс (017)277-37-05, e-mail: ortoped@mail.belpak.by).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии.