ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные научные результаты диссертации

1. Разработана методика оценки степени стеноза позвоночного канала по боковым спондилограммам при переломах и вывихах шейных позвонков на уровне СIII-CVII, которая позволяет путём простых геометрических построений на рентгенограмме с последующим вычислением по формуле диагностировать травматический стеноз шейного отдела позвоночного канала без риска проекционного искажения вычисляемых параметров. Доказана обоснованность выделения компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной форм травматического стеноза позвоночного канала при повреждениях шейных позвонков, вычислены показатели степени травматическогостеноза, характерные для каждой формы стеноза: компенсированный – 12,6±3,8%; субкомпенсированный – 23,7±3,4%; декомпенсированный – 35,9±5,7% [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 13].

2. Разработана и внедрена методика рентгеноморфометрии шейного отдела позвоночника с применением оригинального маркёра, собственной конструкции. Основа маркёра состоит из двух пластин 40x20x5 мм, изготовленных из оргстекла. Измерительная пластина, содержащая рентгеноконтрастную линейку, выполненную из параллельных друг другу отрезков металлической проволоки диаметром 0,3 мм, фиксированных через миллиметр, располагается перпендикулярно на опорной пластине, в которой имеются два паза для фиксации маркёра на ремне. Ремень изготовлен из рентгенонеконтрастной синтетической нити и имеет крючковатую ленту.

Для оценки состояния позвонков, межпозвонковых дисков и их взаиморасположения использован Т-1 режим. В Т-2 режиме оценено состояние спинного мозга, его оболочек и связочного аппарата позвоночника. В послеоперационном периоде МРТ выполнена для выявления травматических изменений спинного мозга в виде очагов ушиба, склероза, кист, а также определения проходимости ликворных пространств и качества устранения ТС.

Всего прооперировано 59 (39,9%) пострадавших: у 45 (30,4%) – выполнен передний корпородез аутотрансплантатом, у 9 (6,1%) – задний спондилодез проволочной петлёй, а в 5 (3,4%) случаях – передний корпородез аутотрансплантатом и вентральной пластиной «Медбиотех» с предоперационным планированием по предложенной методике.

Перед операцией пациенту с повреждением шейного отдела позвоночника и травматическим стенозом ПК, выполняли стандартные рентгенограммы, используя «Маркёр для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии».

Определяли абсолютные величины высоты и ширины тел позвонков, смежных с поврежденным сегментом, ширину ПК на уровне стеноза, выше и ниже его, размеры фрагментов тел позвонков, сужающих канал.

На основании измерений уточняли допустимую величину погружения фрезы во время резекции на уровне повреждения и смежных позвонков.

Для удаления фрагментов повреждённых позвонков использована оригинальная «Фреза для оперативных вмешательств на позвоночнике при устранении травматического стеноза позвоночного канала», с помощью которой возможна резекция частей тел позвонков без их предварительного измельчения.

Для оценки степени деформации позвоночного канала (ПК) при повреждениях шейных позвонков чаще всего применяют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Berlin L. 2003, C.C. Blackmore 1999, D.S.I. Coyle 2003, J.N. Lawrason 2001). Это связано с тем, что, анализируя стандартные рентгенограммы шейных позвонков при их переломах и вывихах, трудно определить ширину позвоночного канала, степень его сужения, оценивать и прогнозирования результаты устранения травматической деформации.

Вместе с тем до настоящего времени сохраняет свою значимость классическое рентгенологическое исследование при повреждениях шейного отдела позвоночника. Это подтверждено исследованиями многих авторов, которые подчёркивают, что МРТ и КТ являются дорогими дополнительными методами визуализации повреждения (Clark C.R., 1988; Chung S.S., 2002; Griffen M.M., 2003).

При одинаковых повреждениях, возрасте больных и сопутствующих травмах одни авторы отдают предпочтение консервативным методам лечения (Н.А. Корж, 2001; А.В. Руцкий, 1998; M.R. Farrokhi, 2007; A.S. Lee, 1994; M.V. Jean, 1998), другие – оперативным (Ю.А. Леонтьев, 2000; Н.И. Хвисюк, 2003; S.A. Howard, 1998; M.P. Koivikko, 2000; J.F. Rosenfeld, 1998). Сторонники оперативного устранения сужения ПК считают, что хирургическое вмешательство показано в случаях, осложнённых неврологическими расстройствами (О.Н. Учуров, 2004), при наличии нестабильности повреждённого сегмента (Н.А. Корж, 2001; В.А. Моисеенко, 1997; Н.И. Хвисюк, 1986; M.R. Farrokhi, 2007; R.M. Lifeso, 2000; A.A. White, 1978) или кифотической деформации шейного отдела на уровне повреждения (А.В. Гладков, 1990; Я.Л. Цивьян, 1977).

Таким образом, предлагаемый критерий оценки степени травматического стеноза позвоночного канала коррелирует со всеми основными клиническими и рентгенологическими критериями, предложенными другими авторами и вместе с тем не требует использования сложного дорогостоящего оборудования

На основании полученных данных разработана рабочая схема-классификация травматического стеноза ПК шейного отдела позвоночника (рисунок 1).

По наличию компонентов, приводящих к стенозированию, выделены статический, динамический и смешанный варианты травматического стеноза. Статический вариант предполагает случаи травматического стеноза, когда сужение ПК возникает в момент травмы в результате смещения отломков позвонков или мягкотканых элементов позвоночника (диски, связки), гематомы в сторону ПК.

При транспортировке и лечении пациентов без манипуляций, воздействующих на позвоночник, а также не зависимо от наличия или отсутствия внешних средств фиксации позвоночника, изменений степени стеноза не происходит. Динамический травматический стеноз – это периодически возникающее сужение ПК после травмы за счёт значительного повреждения стабилизирующих позвоночный сегмент (диски, связки, суставные отростки) мягких тканей, и возникшей патологической подвижности позвонков относительно друг друга. Вследствие этого степень травматического стеноза меняется во время транспортировки и лечения, особенно в случаях отсутствия внешней фиксации шейного отдела позвоночника.

Кириленко Сергей Иванович

Диагностика и тактика лечения стеноза позвоночного канала

при переломах и вывихах шейных позвонков

Ключевые слова: переломы, вывихи, переломо-вывихи шейных позвонков, позвоночный канал, травматический стеноз, компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная форма.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования явились результаты клинического и инструментального обследования 148 пациентов с вывихами и переломами шейных позвонков (СIII-CVII), лечившихся консервативно и оперативно в ортопедо-травматологическом и нейрохирургическом отделениях Гомельской областной клинической больницы с 1980 по 2008 г.

Предмет исследования – особенности клинических и рентгенологических проявлений травматического стеноза позвоночного канала у пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков (СIII-CVII).

Цель работы: улучшение результатов оказания медицинской помощи пациентам с переломами и вывихами шейных позвонков путём разработки и внедрения усовершенствованных методов диагностики и лечения этой патологии.

Методы исследования: клинический, лучевой (обзорные, косые рентгенограммы и с функциональной нагрузкой, зонограммы, компьютерные, магнитно-резонансные томограммы), рентгеноморфометрический, статистический.

Полученные результаты и их новизна: впервые разработаны новые рентгенологические критерии оценки повреждений шейного отдела позвоночника на уровне СIII-CVII для определения тактики консервативного и оперативного лечения, контроля эффективности выполненных врачебных манипуляций на позвонках.

Планирование и организация работы осуществлены автором совместно с научным руководителем. Соискателем лично проведен анализ 148 историй болезней пострадавших с вывихами и переломами, сопровождавшимися травматическим стенозом ПК, проанализированы рентгенограммы, компьютерные, магнитно-резонансные томограммы, самостоятельно выполнена рентгеноморфометрия повреждённых сегментов и статистическая обработка полученных результатов [1, 3, 4, 5, 10, 12, 13].

Автором изучены литературные и патентные источники по теме с анализом современных возможностей диагностики и лечения повреждений шейных позвонков [2, 5, 7, 10, 14]. Самостоятельно разработана методика рентгенологической оценки степени травматического стеноза позвоночного канала по боковым спондилограммам [1, 6, 7, 8, 15], рабочая классификация травматического стеноза шейного отдела позвоночника (СIII-CVII), алгоритм устранения травматического стеноза шейного отдела позвоночника в зависимости от его степени [12, 13], предложен оригинальный маркёр (патент Республики Беларусь на полезную модель № 1084 [9, 16]) и усовершенствована методика рентгеноморфометрии при предоперационном планировании [15].

При создании фрезы для устранения травматического стеноза позвоночного канала при оперативных вмешательствах на позвоночнике автором предложена идея инструмента (патент Республики Беларусь на полезную модель №4850 [17]). Автор осуществил внедрение разработанных полезных моделей в Гомельской областной клинической больнице.

Клинический метод исследования включал выяснение механизма травмы и выявление неврологических расстройств. Форму проявления неврологических нарушений у пациентов оценивали по разработанной рабочей классификации травматического стеноза: 37 (25%) пострадавших отнесены к группе неврологически компенсированных (неврологические нарушения не выявлялись) 45 (30%) – субкомпенсированных (неврологические нарушения имели характер преходящий в острый период или стойкий нарастающий в отдалённый период травмы), а 66 (45%) – составили группу декомпенсированных (выявлялись стойкие неврологические нарушения). Особенности неврологических проявлений характеризовались в соответствии с классификацией ASIA.

Всем пострадавшим выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях. По профильным спондилограммам определена средняя сагиттальная ширина ПК на уровне максимального травматического сужения и на уровне неповреждённого сегмента позвоночника. Вычислена степень стеноза ПК на уровне поврежденного сегмента (S) по формуле:

где S - степень стеноза; АВ и А1В1 – физиологическая и травматически суженная ширина ПК в сагиттальной плоскости.

У 42 (28,4%) больных для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии использован «Маркёр для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии», позволяющий определять истинные размеры тел повреждённых позвонков и ширину ПК.

Рецидивирующий стеноз возникает при повторном сужении ПК, после ранее проведенного его устранения в процессе лечения.

Таким образом, на основании клинического и рентгенологического анализа повреждений шейного отдела позвоночника со стенозом ПК обосновано выделение форм проявления неврологических нарушений, разработана и предложена для практического применения схема-классификация травматического стеноза. Это является основой для формирования диагноза и выбора тактики лечения.

В четвёртой главе определены наиболее эффективные методы и способы устранения травматического стеноза ПК при компенсированной, субкомпенсированной, декомпенсированной формах проявленя неврологических нарушенйи.