Смешанный вариант стеноза – это комбинация статических причин сужения ПК (отломки позвонков, фрагменты дисков) и динамических (патологическое смещение позвонков относительно друг друга). При этом степень сужения за счёт первых не изменяется, а динамическая составляющая стеноза увеличивает её периодически или постоянно.

Все три варианта травматического стеноза могут сопровождаться компрессией спинного мозга, корешков, сосудов или не компремировать их и быть осложнёнными или неосложнёнными.

Компенсированным является стеноз ПК при котором у пациента не выявляется неврологических или сосудистых нарушений, связанных с сужением ПК. Субкомпенсированный травматический стеноз ПК диагностируют в случаях, когда корешковые или проводниковые неврологические расстройства или сосудистые нарушения возникают у пациента периодически, кратковременно в острый период травмы и устраняются самостоятельно или возникают в отдалённом периоде травмы при неосложнённом повреждении изначально.

Декомпенсированный стеноз ПК – это травматическое сужение ПК, вызвавшее стойкие неврологические или сосудистые нарушения, не всегда и не в полной мере восстанавливающиеся после лечения. По времени, прошедшему с момента травмы определены варианты травматического стеноза: в сроки до 10 суток после повреждения ТС ПК – острый, с 11 до30 суток – подострый, более 30 суток – хронический.

Стабильным является сужение ПК, когда в процессе лечения и в отдалённом периоде степень его изменяется незначительно или не изменяется.

Для оценки состояния позвонков, межпозвонковых дисков и их взаиморасположения использован Т-1 режим. В Т-2 режиме оценено состояние спинного мозга, его оболочек и связочного аппарата позвоночника. В послеоперационном периоде МРТ выполнена для выявления травматических изменений спинного мозга в виде очагов ушиба, склероза, кист, а также определения проходимости ликворных пространств и качества устранения ТС.

Всего прооперировано 59 (39,9%) пострадавших: у 45 (30,4%) – выполнен передний корпородез аутотрансплантатом, у 9 (6,1%) – задний спондилодез проволочной петлёй, а в 5 (3,4%) случаях – передний корпородез аутотрансплантатом и вентральной пластиной «Медбиотех» с предоперационным планированием по предложенной методике.

Перед операцией пациенту с повреждением шейного отдела позвоночника и травматическим стенозом ПК, выполняли стандартные рентгенограммы, используя «Маркёр для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии».

Определяли абсолютные величины высоты и ширины тел позвонков, смежных с поврежденным сегментом, ширину ПК на уровне стеноза, выше и ниже его, размеры фрагментов тел позвонков, сужающих канал.

На основании измерений уточняли допустимую величину погружения фрезы во время резекции на уровне повреждения и смежных позвонков.

Для удаления фрагментов повреждённых позвонков использована оригинальная «Фреза для оперативных вмешательств на позвоночнике при устранении травматического стеноза позвоночного канала», с помощью которой возможна резекция частей тел позвонков без их предварительного измельчения.

ВВЕДЕНИЕ

Переломы и вывихи шейных позвонков относят к числу травм, опасных для жизни. Они составляют 20,2 – 40,7% от общего числа всех травм позвоночника (И.Р. Воронович, 2001; А.Н. Горячев, 1983; A.S. Carrie, 2002; J. Timothy, 2004). Возникающие при них повреждения спинного мозга в 45-60% случаев сопровождаются грубыми неврологическими расстройствами, приводящими к смерти или тяжелой инвалидности (Н.Е. Полищук, 2001; C. Argenson, 2000; S. Alto, 2002; K. Frielingsdorf, 2007; M.D. Ryan, 1992).

Медицинская и социальная значимость переломов и вывихов шейных позвонков обусловлены тем, что они встречается преимущественно у лиц трудоспособного возраста (А.В. Бабкин, 1995; А.Н. Хвисюк, 2003; M.A. Miglietta, 2002; S. Mingaila, 2005). Наиболее часто ошибки диагностики переломов, вывихов шейных позвонков и нарушений функций спинного мозга встречаются при оказании первичной помощи в неспециализированных отделениях и достигают 73%. (Н.А. Корж, 2001; А.В. Руцкий, 1995). Летальность при осложнённой травме шейных позвонков достигает 60% - 70%, а первичная инвалидность с определением I и II групп – 42% - 77% (М.М. Косичкин, 1999; А.В. Басков, 2000; А.Н. Белова, 2000; А.Д. Климиашвили, 2004).

В работах B.L. Allen C. (1982), Бабиченко Е.И. (1988), Argenson С. (2000) отмечается зависимость выраженности неврологических осложнений при травме позвоночника от степени сужения позвоночного канала.

Для оценки степени деформации позвоночного канала (ПК) при повреждениях шейных позвонков чаще всего применяют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Berlin L. 2003, C.C. Blackmore 1999, D.S.I. Coyle 2003, J.N. Lawrason 2001). Это связано с тем, что, анализируя стандартные рентгенограммы шейных позвонков при их переломах и вывихах, трудно определить ширину позвоночного канала, степень его сужения, оценивать и прогнозирования результаты устранения травматической деформации.

Вместе с тем до настоящего времени сохраняет свою значимость классическое рентгенологическое исследование при повреждениях шейного отдела позвоночника. Это подтверждено исследованиями многих авторов, которые подчёркивают, что МРТ и КТ являются дорогими дополнительными методами визуализации повреждения (Clark C.R., 1988; Chung S.S., 2002; Griffen M.M., 2003).

При одинаковых повреждениях, возрасте больных и сопутствующих травмах одни авторы отдают предпочтение консервативным методам лечения (Н.А. Корж, 2001; А.В. Руцкий, 1998; M.R. Farrokhi, 2007; A.S. Lee, 1994; M.V. Jean, 1998), другие – оперативным (Ю.А. Леонтьев, 2000; Н.И. Хвисюк, 2003; S.A. Howard, 1998; M.P. Koivikko, 2000; J.F. Rosenfeld, 1998). Сторонники оперативного устранения сужения ПК считают, что хирургическое вмешательство показано в случаях, осложнённых неврологическими расстройствами (О.Н. Учуров, 2004), при наличии нестабильности повреждённого сегмента (Н.А. Корж, 2001; В.А. Моисеенко, 1997; Н.И. Хвисюк, 1986; M.R. Farrokhi, 2007; R.M. Lifeso, 2000; A.A. White, 1978) или кифотической деформации шейного отдела на уровне повреждения (А.В. Гладков, 1990; Я.Л. Цивьян, 1977).

Цель – улучшение результатов оказания медицинской помощи пациентам с переломами и вывихами шейных позвонков путём разработки и внедрения усовершенствованных методов диагностики и лечения этой патологии.

Задачи:

1. Определить зависимость выраженности неврологических нарушений от степени стеноза позвоночного канала у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника.

2. Усовершенствовать методику рентгеноморфометрии при планировании хирургического устранения травматического стеноза шейного отдела позвоночного канала.

3. Усовершенствовать методику передней декомпрессии при травматическом стенозе позвоночного канала.

4. Разработать и внедрить алгоритм диагностики и лечения переломов и вывихов шейных позвонков в зависимости от степени стеноза позвоночного канала.

Объектом исследования явились результаты клинического и инструментального обследования 148 пациентов с вывихами и переломами шейных позвонков (СIII-CVII), лечившихся консервативно и оперативно в ортопедо-травматологическом и нейрохирургическом отделениях Гомельской областной клинической больницы с 1980 по 2008

1. Определена зависимость выраженности неврологических нарушений от степени стеноза позвоночного канала у пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков, позволяющая выделить компенсированную (неврологические нарушения не выявляются, сужение канала 12,6±3,8%), субкомпенсированную (неврологические нарушения преходящего характера в острый период или стойкие нарастающие в отдалённый период травмы, сужение канала 23,7±3,4%), декомпенсированную (неврологические нарушения стойкие, сужение канала 35,9±5,7%) формы травматического стеноза, что определяет тактику лечения пострадавших.

1. Рентгеноморфометрия шейного отдела позвоночника с применением «Маркёра для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии», основа которого состоит из рентгенонеконтрастного оргстекла, содержащего параллельные друг другу отрезки металлической проволоки, расположенные через миллиметр, фиксирующегося на шее пациента во время рентгенографии с помощью ремня и имеющего на рентгенограмме вид линейки, даёт возможность определить размеры тел позвонков без проекционной погрешности и в предоперационном периоде рассчитать параметры металлических фиксаторов или костного трансплантата, необходимых для выполнения операции переднего корпородеза.

1. Резекция участков повреждённых тел позвонков с использованием разработанной «Фрезы для оперативных вмешательств на позвоночнике при устранении травматического стеноза позвоночного канала», рабочая часть которой состоит из набора полых стальных цилиндров, жестко фиксированных на единой ручке, упрощает хирургическую технику передней декомпрессии при травматическом стенозе позвоночного канала, так как исключает этап измельчения резецированного фрагмента перед его удалением.

   ]]> http://www.onlinerealtyut.com/polozheniya-dissertacii-vynosimye-na-zashhitu/feed/ 1 http://www.onlinerealtyut.com/lichnyj-vklad-soiskatelya/ http://www.onlinerealtyut.com/lichnyj-vklad-soiskatelya/#comments Thu, 05 Feb 2009 15:03:55 +0000 admin http://www.onlinerealtyut.com/lichnyj-vklad-soiskatelya/ Личный вклад соискателя

   Планирование и организация работы осуществлены автором совместно с научным руководителем. Соискателем лично проведен анализ 148 историй болезней пострадавших с вывихами и переломами, сопровождавшимися травматическим стенозом ПК, проанализированы рентгенограммы, компьютерные, магнитно-резонансные томограммы, самостоятельно выполнена рентгеноморфометрия повреждённых сегментов и статистическая обработка полученных результатов [1, 3, 4, 5, 10, 12, 13].

   Автором изучены литературные и патентные источники по теме с анализом современных возможностей диагностики и лечения повреждений шейных позвонков [2, 5, 7, 10, 14]. Самостоятельно разработана методика рентгенологической оценки степени травматического стеноза позвоночного канала по боковым спондилограммам [1, 6, 7, 8, 15], рабочая классификация травматического стеноза шейного отдела позвоночника (СIII-CVII), алгоритм устранения травматического стеноза шейного отдела позвоночника в зависимости от его степени [12, 13], предложен оригинальный маркёр (патент Республики Беларусь на полезную модель № 1084 [9, 16]) и усовершенствована методика рентгеноморфометрии при предоперационном планировании [15].

   При создании фрезы для устранения травматического стеноза позвоночного канала при оперативных вмешательствах на позвоночнике автором предложена идея инструмента (патент Республики Беларусь на полезную модель №4850 [17]). Автор осуществил внедрение разработанных полезных моделей в Гомельской областной клинической больнице.

   ]]> http://www.onlinerealtyut.com/lichnyj-vklad-soiskatelya/feed/ 0 http://www.onlinerealtyut.com/soglasno-poluchennym-rezultatam-ustanovleno/ http://www.onlinerealtyut.com/soglasno-poluchennym-rezultatam-ustanovleno/#comments Tue, 20 Jan 2009 05:32:51 +0000 admin http://www.onlinerealtyut.com/soglasno-poluchennym-rezultatam-ustanovleno/ Согласно полученным результатам установлено

   Согласно полученным результатам установлено: а) при диагностике у пациента компенсированной формы травматического стеноза шейного отдела ПК нет необходимости устранять его, так как это не влияет на клинический результат; б) при выявлении субкомпенсированной формы травматического стеноза шейного отдела ПК необходимо его устранение консервативными методами, так как их эффективность по устранениию стеноза и клинического восстановления не отличаются от оперативных; в) при декомпенсированной форме травматического стеноза шейного отдела позвоночника необходимо его оперативное устранение, так как только в этом случае достигается значимый анатомический и клинический результат.

   Предложен алгоритм диагностики и лечения переломов и вывихов шейных позвонков, сопровождающихся стенозом позвоночного канала (рисунок 2).

   Разработана и внедрена следующая тактика лечения.

   • Если степень травматического стеноза ПК меньше 17% может быть использован метод фиксации шейного отдела позвоночника.

   • При определении травматического стеноза ПК в пределах от 17% до 27% необходимо снижение его до допустимых параметров путём одномоментного вправления, реклинации в гипсовой повязке, вытяжением петлёй Глиссона или скелетным вытяжением.

   Отрицательные результаты консервативных манипуляций при сохранении недопустимых показателей ТС (S>12,6±3,8) свидетельствуют о наличии консервативно неустранимых препятствий – интерпозиции мягкотканных структур позвоночника между телами позвонков или их отломками или значительных повреждений диско-связочного аппарата.

   ]]> http://www.onlinerealtyut.com/soglasno-poluchennym-rezultatam-ustanovleno/feed/ 0