ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные научные результаты диссертации

1. Разработана методика оценки степени стеноза позвоночного канала по боковым спондилограммам при переломах и вывихах шейных позвонков на уровне СIII-CVII, которая позволяет путём простых геометрических построений на рентгенограмме с последующим вычислением по формуле диагностировать травматический стеноз шейного отдела позвоночного канала без риска проекционного искажения вычисляемых параметров. Доказана обоснованность выделения компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной форм травматического стеноза позвоночного канала при повреждениях шейных позвонков, вычислены показатели степени травматическогостеноза, характерные для каждой формы стеноза: компенсированный – 12,6±3,8%; субкомпенсированный – 23,7±3,4%; декомпенсированный – 35,9±5,7% [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 13].

2. Разработана и внедрена методика рентгеноморфометрии шейного отдела позвоночника с применением оригинального маркёра, собственной конструкции. Основа маркёра состоит из двух пластин 40x20x5 мм, изготовленных из оргстекла. Измерительная пластина, содержащая рентгеноконтрастную линейку, выполненную из параллельных друг другу отрезков металлической проволоки диаметром 0,3 мм, фиксированных через миллиметр, располагается перпендикулярно на опорной пластине, в которой имеются два паза для фиксации маркёра на ремне. Ремень изготовлен из рентгенонеконтрастной синтетической нити и имеет крючковатую ленту.

Статьи в научных рецензируемых журналах

1. Кириленко, С.И. Лечение нестабильных дислокаций нижнешейных позвонков, сопровождающихся деформацией позвоночного канала / С.И. Кириленко, А.М. Петренко, М.М. Дятлов // Здравоохр. – 2005. – № 7. – С. 30 – 34.

2. Кириленко, С.И. Эффективность декомпрессии позвоночного канала при травматическом стенозе нижнешейного отдела / С.И. Кириленко // Пробл. здор. и экол. – 2006. – №1 (7). – С. 135 – 141.

3. Кириленко, С.И. Анализ клинических и рентгенологических показателей травматического стеноза нижнешейного отдела позвоночника / С.И. Кириленко, А.В. Белецкий, А.М. Петренко // Пробл. здор. и экол. – 2008. – № 2 (16). – С. 90 – 94.

4. Кириленко, С.И. Травматический стеноз нижнешейного отдела позвоночника у пациентов с различной степенью неврологической компенсации / С.И. Кириленко, А.В. Белецкий, А.М. Петренко // Мед. нов. – 2008. – № 10. – С. 69 – 72.

Материалы конференций

5. Кириленко, С.И. Оказание неотложной и срочной помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями нежнешейных позвонков / С.И. Кириленко // Актуальн. вопр. теорет. и клин. медиц.: сборник научн. раб. молодых учён., г. Гомель, 2003 г. / УО ГГМУ; редкол. С.В. Жаворонок [и др.] – г. Гомель, 2003. – С. 30 – 31.

6. Кириленко, С.И. Рентгенометрический способ оценки стеноза позвоночного канала при односторонних и двусторонних вывихах шейных позвонков по боковым спондилограммам / С.И. Кириленко, М.М. Дятлов // Христианство и медицина: материалы II Белорусско-Американской науч.

Смешанный вариант стеноза – это комбинация статических причин сужения ПК (отломки позвонков, фрагменты дисков) и динамических (патологическое смещение позвонков относительно друг друга). При этом степень сужения за счёт первых не изменяется, а динамическая составляющая стеноза увеличивает её периодически или постоянно.

Все три варианта травматического стеноза могут сопровождаться компрессией спинного мозга, корешков, сосудов или не компремировать их и быть осложнёнными или неосложнёнными.

Компенсированным является стеноз ПК при котором у пациента не выявляется неврологических или сосудистых нарушений, связанных с сужением ПК. Субкомпенсированный травматический стеноз ПК диагностируют в случаях, когда корешковые или проводниковые неврологические расстройства или сосудистые нарушения возникают у пациента периодически, кратковременно в острый период травмы и устраняются самостоятельно или возникают в отдалённом периоде травмы при неосложнённом повреждении изначально.

Декомпенсированный стеноз ПК – это травматическое сужение ПК, вызвавшее стойкие неврологические или сосудистые нарушения, не всегда и не в полной мере восстанавливающиеся после лечения. По времени, прошедшему с момента травмы определены варианты травматического стеноза: в сроки до 10 суток после повреждения ТС ПК – острый, с 11 до30 суток – подострый, более 30 суток – хронический.

Стабильным является сужение ПК, когда в процессе лечения и в отдалённом периоде степень его изменяется незначительно или не изменяется.

1. При выборе тактики лечения пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков имеет значение определение степени травматического стеноза позвоночного канала на уровне повреждения и формы неврологических проявлений: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная [1, 12, 13].

2. Когда определяется компенсированная форма травматического стеноза со степенью сужения позвоночного канала < 17% лечение пострадавшего может проводиться методом фиксации шейного отдела позвоночника гипсовой повязкой без устранения стеноза [1, 12, 13].

3. В случаях субкомпенсированной формы травматического стеноза с сужением позвоночного канала в пределах от 17% до 27% эффективно применение консервативных методов устранения стеноза (закрытая репозиция, тракционные методы) с уменьшением сужения до параметров компенсации с последующей фиксацией шейного отдела позвоночного канала гипсовой повязкой [1, 12, 13].

4. При выявлении декомпенсированной формы травматического стеноза позвоночного канала с сужением > 27% стабильный рентгенологический и клинический результат достигается в случаях оперативного лечения [1, 12, 13].

5. Когда травматический стеноз < 17%, а клиническая картина соответствует субкомпенсированной или декомпенсированной формам проявления неврологических нарушений, или когда в результате репозиции, тракционного или оперативного лечения не удаётся уменьшить травматический стеноз до пределов компенсации, используются компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Для оценки степени деформации позвоночного канала (ПК) при повреждениях шейных позвонков чаще всего применяют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Berlin L. 2003, C.C. Blackmore 1999, D.S.I. Coyle 2003, J.N. Lawrason 2001). Это связано с тем, что, анализируя стандартные рентгенограммы шейных позвонков при их переломах и вывихах, трудно определить ширину позвоночного канала, степень его сужения, оценивать и прогнозирования результаты устранения травматической деформации.

Вместе с тем до настоящего времени сохраняет свою значимость классическое рентгенологическое исследование при повреждениях шейного отдела позвоночника. Это подтверждено исследованиями многих авторов, которые подчёркивают, что МРТ и КТ являются дорогими дополнительными методами визуализации повреждения (Clark C.R., 1988; Chung S.S., 2002; Griffen M.M., 2003).

При одинаковых повреждениях, возрасте больных и сопутствующих травмах одни авторы отдают предпочтение консервативным методам лечения (Н.А. Корж, 2001; А.В. Руцкий, 1998; M.R. Farrokhi, 2007; A.S. Lee, 1994; M.V. Jean, 1998), другие – оперативным (Ю.А. Леонтьев, 2000; Н.И. Хвисюк, 2003; S.A. Howard, 1998; M.P. Koivikko, 2000; J.F. Rosenfeld, 1998). Сторонники оперативного устранения сужения ПК считают, что хирургическое вмешательство показано в случаях, осложнённых неврологическими расстройствами (О.Н. Учуров, 2004), при наличии нестабильности повреждённого сегмента (Н.А. Корж, 2001; В.А. Моисеенко, 1997; Н.И. Хвисюк, 1986; M.R. Farrokhi, 2007; R.M. Lifeso, 2000; A.A. White, 1978) или кифотической деформации шейного отдела на уровне повреждения (А.В. Гладков, 1990; Я.Л. Цивьян, 1977).

Цель – улучшение результатов оказания медицинской помощи пациентам с переломами и вывихами шейных позвонков путём разработки и внедрения усовершенствованных методов диагностики и лечения этой патологии.

Задачи:

1. Определить зависимость выраженности неврологических нарушений от степени стеноза позвоночного канала у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника.

2. Усовершенствовать методику рентгеноморфометрии при планировании хирургического устранения травматического стеноза шейного отдела позвоночного канала.

3. Усовершенствовать методику передней декомпрессии при травматическом стенозе позвоночного канала.

4. Разработать и внедрить алгоритм диагностики и лечения переломов и вывихов шейных позвонков в зависимости от степени стеноза позвоночного канала.

Объектом исследования явились результаты клинического и инструментального обследования 148 пациентов с вывихами и переломами шейных позвонков (СIII-CVII), лечившихся консервативно и оперативно в ортопедо-травматологическом и нейрохирургическом отделениях Гомельской областной клинической больницы с 1980 по 2008

1. Определена зависимость выраженности неврологических нарушений от степени стеноза позвоночного канала у пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков, позволяющая выделить компенсированную (неврологические нарушения не выявляются, сужение канала 12,6±3,8%), субкомпенсированную (неврологические нарушения преходящего характера в острый период или стойкие нарастающие в отдалённый период травмы, сужение канала 23,7±3,4%), декомпенсированную (неврологические нарушения стойкие, сужение канала 35,9±5,7%) формы травматического стеноза, что определяет тактику лечения пострадавших.

1. Рентгеноморфометрия шейного отдела позвоночника с применением «Маркёра для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии», основа которого состоит из рентгенонеконтрастного оргстекла, содержащего параллельные друг другу отрезки металлической проволоки, расположенные через миллиметр, фиксирующегося на шее пациента во время рентгенографии с помощью ремня и имеющего на рентгенограмме вид линейки, даёт возможность определить размеры тел позвонков без проекционной погрешности и в предоперационном периоде рассчитать параметры металлических фиксаторов или костного трансплантата, необходимых для выполнения операции переднего корпородеза.

1. Резекция участков повреждённых тел позвонков с использованием разработанной «Фрезы для оперативных вмешательств на позвоночнике при устранении травматического стеноза позвоночного канала», рабочая часть которой состоит из набора полых стальных цилиндров, жестко фиксированных на единой ручке, упрощает хирургическую технику передней декомпрессии при травматическом стенозе позвоночного канала, так как исключает этап измельчения резецированного фрагмента перед его удалением.

   ]]> http://www.onlinerealtyut.com/polozheniya-dissertacii-vynosimye-na-zashhitu/feed/ 1 http://www.onlinerealtyut.com/soglasno-poluchennym-rezultatam-ustanovleno/ http://www.onlinerealtyut.com/soglasno-poluchennym-rezultatam-ustanovleno/#comments Tue, 20 Jan 2009 05:32:51 +0000 admin http://www.onlinerealtyut.com/soglasno-poluchennym-rezultatam-ustanovleno/ Согласно полученным результатам установлено

   Согласно полученным результатам установлено: а) при диагностике у пациента компенсированной формы травматического стеноза шейного отдела ПК нет необходимости устранять его, так как это не влияет на клинический результат; б) при выявлении субкомпенсированной формы травматического стеноза шейного отдела ПК необходимо его устранение консервативными методами, так как их эффективность по устранениию стеноза и клинического восстановления не отличаются от оперативных; в) при декомпенсированной форме травматического стеноза шейного отдела позвоночника необходимо его оперативное устранение, так как только в этом случае достигается значимый анатомический и клинический результат.

   Предложен алгоритм диагностики и лечения переломов и вывихов шейных позвонков, сопровождающихся стенозом позвоночного канала (рисунок 2).

   Разработана и внедрена следующая тактика лечения.

   • Если степень травматического стеноза ПК меньше 17% может быть использован метод фиксации шейного отдела позвоночника.

   • При определении травматического стеноза ПК в пределах от 17% до 27% необходимо снижение его до допустимых параметров путём одномоментного вправления, реклинации в гипсовой повязке, вытяжением петлёй Глиссона или скелетным вытяжением.

   Отрицательные результаты консервативных манипуляций при сохранении недопустимых показателей ТС (S>12,6±3,8) свидетельствуют о наличии консервативно неустранимых препятствий – интерпозиции мягкотканных структур позвоночника между телами позвонков или их отломками или значительных повреждений диско-связочного аппарата.

   ]]> http://www.onlinerealtyut.com/soglasno-poluchennym-rezultatam-ustanovleno/feed/ 0 http://www.onlinerealtyut.com/klinicheskij-metod-issledovaniya/ http://www.onlinerealtyut.com/klinicheskij-metod-issledovaniya/#comments Fri, 09 Jan 2009 11:57:00 +0000 admin http://www.onlinerealtyut.com/klinicheskij-metod-issledovaniya/ Клинический метод исследования

   Клинический метод исследования включал выяснение механизма травмы и выявление неврологических расстройств. Форму проявления неврологических нарушений у пациентов оценивали по разработанной рабочей классификации травматического стеноза: 37 (25%) пострадавших отнесены к группе неврологически компенсированных (неврологические нарушения не выявлялись) 45 (30%) – субкомпенсированных (неврологические нарушения имели характер преходящий в острый период или стойкий нарастающий в отдалённый период травмы), а 66 (45%) – составили группу декомпенсированных (выявлялись стойкие неврологические нарушения). Особенности неврологических проявлений характеризовались в соответствии с классификацией ASIA.

   Всем пострадавшим выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях. По профильным спондилограммам определена средняя сагиттальная ширина ПК на уровне максимального травматического сужения и на уровне неповреждённого сегмента позвоночника. Вычислена степень стеноза ПК на уровне поврежденного сегмента (S) по формуле:

   где S - степень стеноза; АВ и А1В1 – физиологическая и травматически суженная ширина ПК в сагиттальной плоскости.

   У 42 (28,4%) больных для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии использован «Маркёр для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии», позволяющий определять истинные размеры тел повреждённых позвонков и ширину ПК.

   ]]> http://www.onlinerealtyut.com/klinicheskij-metod-issledovaniya/feed/ 0