ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные научные результаты диссертации

1. Разработана методика оценки степени стеноза позвоночного канала по боковым спондилограммам при переломах и вывихах шейных позвонков на уровне СIII-CVII, которая позволяет путём простых геометрических построений на рентгенограмме с последующим вычислением по формуле диагностировать травматический стеноз шейного отдела позвоночного канала без риска проекционного искажения вычисляемых параметров. Доказана обоснованность выделения компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной форм травматического стеноза позвоночного канала при повреждениях шейных позвонков, вычислены показатели степени травматическогостеноза, характерные для каждой формы стеноза: компенсированный – 12,6±3,8%; субкомпенсированный – 23,7±3,4%; декомпенсированный – 35,9±5,7% [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 13].

2. Разработана и внедрена методика рентгеноморфометрии шейного отдела позвоночника с применением оригинального маркёра, собственной конструкции. Основа маркёра состоит из двух пластин 40x20x5 мм, изготовленных из оргстекла. Измерительная пластина, содержащая рентгеноконтрастную линейку, выполненную из параллельных друг другу отрезков металлической проволоки диаметром 0,3 мм, фиксированных через миллиметр, располагается перпендикулярно на опорной пластине, в которой имеются два паза для фиксации маркёра на ремне. Ремень изготовлен из рентгенонеконтрастной синтетической нити и имеет крючковатую ленту.

Для оценки состояния позвонков, межпозвонковых дисков и их взаиморасположения использован Т-1 режим. В Т-2 режиме оценено состояние спинного мозга, его оболочек и связочного аппарата позвоночника. В послеоперационном периоде МРТ выполнена для выявления травматических изменений спинного мозга в виде очагов ушиба, склероза, кист, а также определения проходимости ликворных пространств и качества устранения ТС.

Всего прооперировано 59 (39,9%) пострадавших: у 45 (30,4%) – выполнен передний корпородез аутотрансплантатом, у 9 (6,1%) – задний спондилодез проволочной петлёй, а в 5 (3,4%) случаях – передний корпородез аутотрансплантатом и вентральной пластиной «Медбиотех» с предоперационным планированием по предложенной методике.

Перед операцией пациенту с повреждением шейного отдела позвоночника и травматическим стенозом ПК, выполняли стандартные рентгенограммы, используя «Маркёр для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии».

Определяли абсолютные величины высоты и ширины тел позвонков, смежных с поврежденным сегментом, ширину ПК на уровне стеноза, выше и ниже его, размеры фрагментов тел позвонков, сужающих канал.

На основании измерений уточняли допустимую величину погружения фрезы во время резекции на уровне повреждения и смежных позвонков.

Для удаления фрагментов повреждённых позвонков использована оригинальная «Фреза для оперативных вмешательств на позвоночнике при устранении травматического стеноза позвоночного канала», с помощью которой возможна резекция частей тел позвонков без их предварительного измельчения.

ВВЕДЕНИЕ

Переломы и вывихи шейных позвонков относят к числу травм, опасных для жизни. Они составляют 20,2 – 40,7% от общего числа всех травм позвоночника (И.Р. Воронович, 2001; А.Н. Горячев, 1983; A.S. Carrie, 2002; J. Timothy, 2004). Возникающие при них повреждения спинного мозга в 45-60% случаев сопровождаются грубыми неврологическими расстройствами, приводящими к смерти или тяжелой инвалидности (Н.Е. Полищук, 2001; C. Argenson, 2000; S. Alto, 2002; K. Frielingsdorf, 2007; M.D. Ryan, 1992).

Медицинская и социальная значимость переломов и вывихов шейных позвонков обусловлены тем, что они встречается преимущественно у лиц трудоспособного возраста (А.В. Бабкин, 1995; А.Н. Хвисюк, 2003; M.A. Miglietta, 2002; S. Mingaila, 2005). Наиболее часто ошибки диагностики переломов, вывихов шейных позвонков и нарушений функций спинного мозга встречаются при оказании первичной помощи в неспециализированных отделениях и достигают 73%. (Н.А. Корж, 2001; А.В. Руцкий, 1995). Летальность при осложнённой травме шейных позвонков достигает 60% - 70%, а первичная инвалидность с определением I и II групп – 42% - 77% (М.М. Косичкин, 1999; А.В. Басков, 2000; А.Н. Белова, 2000; А.Д. Климиашвили, 2004).

В работах B.L. Allen C. (1982), Бабиченко Е.И. (1988), Argenson С. (2000) отмечается зависимость выраженности неврологических осложнений при травме позвоночника от степени сужения позвоночного канала.

1. При выборе тактики лечения пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков имеет значение определение степени травматического стеноза позвоночного канала на уровне повреждения и формы неврологических проявлений: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная [1, 12, 13].

2. Когда определяется компенсированная форма травматического стеноза со степенью сужения позвоночного канала < 17% лечение пострадавшего может проводиться методом фиксации шейного отдела позвоночника гипсовой повязкой без устранения стеноза [1, 12, 13].

3. В случаях субкомпенсированной формы травматического стеноза с сужением позвоночного канала в пределах от 17% до 27% эффективно применение консервативных методов устранения стеноза (закрытая репозиция, тракционные методы) с уменьшением сужения до параметров компенсации с последующей фиксацией шейного отдела позвоночного канала гипсовой повязкой [1, 12, 13].

4. При выявлении декомпенсированной формы травматического стеноза позвоночного канала с сужением > 27% стабильный рентгенологический и клинический результат достигается в случаях оперативного лечения [1, 12, 13].

5. Когда травматический стеноз < 17%, а клиническая картина соответствует субкомпенсированной или декомпенсированной формам проявления неврологических нарушений, или когда в результате репозиции, тракционного или оперативного лечения не удаётся уменьшить травматический стеноз до пределов компенсации, используются компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Цель – улучшение результатов оказания медицинской помощи пациентам с переломами и вывихами шейных позвонков путём разработки и внедрения усовершенствованных методов диагностики и лечения этой патологии.

Задачи:

1. Определить зависимость выраженности неврологических нарушений от степени стеноза позвоночного канала у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника.

2. Усовершенствовать методику рентгеноморфометрии при планировании хирургического устранения травматического стеноза шейного отдела позвоночного канала.

3. Усовершенствовать методику передней декомпрессии при травматическом стенозе позвоночного канала.

4. Разработать и внедрить алгоритм диагностики и лечения переломов и вывихов шейных позвонков в зависимости от степени стеноза позвоночного канала.

Объектом исследования явились результаты клинического и инструментального обследования 148 пациентов с вывихами и переломами шейных позвонков (СIII-CVII), лечившихся консервативно и оперативно в ортопедо-травматологическом и нейрохирургическом отделениях Гомельской областной клинической больницы с 1980 по 2008

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

по специальности 14.00.22 – травматология и ортопедия

Минск, 2009

Работа выполнена в учреждении образования «Гомельский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: Белецкий Александр Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии», директор

Официальные оппоненты:

Руцкий Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, академик НАН Беларуси, ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», профессор кафедры травматологии и ортопедии

Никольский Михаил Александрович, кандидат медицинских наук, профессор, УО «Витебский государственный медицинский университет», профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ

Оппонирующая организация: УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Защита состоится 18 сентября 2009 г. в 1400 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.04.01 при ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии» (220024, г. Минск, ул. Кижеватова, 60, корп. 4, тел. (017)278-67-41, факс (017)277-37-05, e-mail: ortoped@mail.belpak.by).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии.

Таким образом, предлагаемый критерий оценки степени травматического стеноза позвоночного канала коррелирует со всеми основными клиническими и рентгенологическими критериями, предложенными другими авторами и вместе с тем не требует использования сложного дорогостоящего оборудования

На основании полученных данных разработана рабочая схема-классификация травматического стеноза ПК шейного отдела позвоночника (рисунок 1).

По наличию компонентов, приводящих к стенозированию, выделены статический, динамический и смешанный варианты травматического стеноза. Статический вариант предполагает случаи травматического стеноза, когда сужение ПК возникает в момент травмы в результате смещения отломков позвонков или мягкотканых элементов позвоночника (диски, связки), гематомы в сторону ПК.

При транспортировке и лечении пациентов без манипуляций, воздействующих на позвоночник, а также не зависимо от наличия или отсутствия внешних средств фиксации позвоночника, изменений степени стеноза не происходит. Динамический травматический стеноз – это периодически возникающее сужение ПК после травмы за счёт значительного повреждения стабилизирующих позвоночный сегмент (диски, связки, суставные отростки) мягких тканей, и возникшей патологической подвижности позвонков относительно друг друга. Вследствие этого степень травматического стеноза меняется во время транспортировки и лечения, особенно в случаях отсутствия внешней фиксации шейного отдела позвоночника.

1. Определена зависимость выраженности неврологических нарушений от степени стеноза позвоночного канала у пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков, позволяющая выделить компенсированную (неврологические нарушения не выявляются, сужение канала 12,6±3,8%), субкомпенсированную (неврологические нарушения преходящего характера в острый период или стойкие нарастающие в отдалённый период травмы, сужение канала 23,7±3,4%), декомпенсированную (неврологические нарушения стойкие, сужение канала 35,9±5,7%) формы травматического стеноза, что определяет тактику лечения пострадавших.

1. Рентгеноморфометрия шейного отдела позвоночника с применением «Маркёра для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии», основа которого состоит из рентгенонеконтрастного оргстекла, содержащего параллельные друг другу отрезки металлической проволоки, расположенные через миллиметр, фиксирующегося на шее пациента во время рентгенографии с помощью ремня и имеющего на рентгенограмме вид линейки, даёт возможность определить размеры тел позвонков без проекционной погрешности и в предоперационном периоде рассчитать параметры металлических фиксаторов или костного трансплантата, необходимых для выполнения операции переднего корпородеза.

1. Резекция участков повреждённых тел позвонков с использованием разработанной «Фрезы для оперативных вмешательств на позвоночнике при устранении травматического стеноза позвоночного канала», рабочая часть которой состоит из набора полых стальных цилиндров, жестко фиксированных на единой ручке, упрощает хирургическую технику передней декомпрессии при травматическом стенозе позвоночного канала, так как исключает этап измельчения резецированного фрагмента перед его удалением.

   ]]> http://www.onlinerealtyut.com/polozheniya-dissertacii-vynosimye-na-zashhitu/feed/ 1 http://www.onlinerealtyut.com/rezyume/ http://www.onlinerealtyut.com/rezyume/#comments Sat, 21 Feb 2009 20:23:13 +0000 admin http://www.onlinerealtyut.com/rezyume/ РЕЗЮМЕ

   Кириленко Сергей Иванович

   Диагностика и тактика лечения стеноза позвоночного канала

   при переломах и вывихах шейных позвонков

   Ключевые слова: переломы, вывихи, переломо-вывихи шейных позвонков, позвоночный канал, травматический стеноз, компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная форма.

   Объект и предмет исследования. Объектом исследования явились результаты клинического и инструментального обследования 148 пациентов с вывихами и переломами шейных позвонков (СIII-CVII), лечившихся консервативно и оперативно в ортопедо-травматологическом и нейрохирургическом отделениях Гомельской областной клинической больницы с 1980 по 2008 г.

   Предмет исследования – особенности клинических и рентгенологических проявлений травматического стеноза позвоночного канала у пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков (СIII-CVII).

   Цель работы: улучшение результатов оказания медицинской помощи пациентам с переломами и вывихами шейных позвонков путём разработки и внедрения усовершенствованных методов диагностики и лечения этой патологии.

   Методы исследования: клинический, лучевой (обзорные, косые рентгенограммы и с функциональной нагрузкой, зонограммы, компьютерные, магнитно-резонансные томограммы), рентгеноморфометрический, статистический.

   Полученные результаты и их новизна: впервые разработаны новые рентгенологические критерии оценки повреждений шейного отдела позвоночника на уровне СIII-CVII для определения тактики консервативного и оперативного лечения, контроля эффективности выполненных врачебных манипуляций на позвонках.

   ]]> http://www.onlinerealtyut.com/rezyume/feed/ 0 http://www.onlinerealtyut.com/lichnyj-vklad-soiskatelya/ http://www.onlinerealtyut.com/lichnyj-vklad-soiskatelya/#comments Thu, 05 Feb 2009 15:03:55 +0000 admin http://www.onlinerealtyut.com/lichnyj-vklad-soiskatelya/ Личный вклад соискателя

   Планирование и организация работы осуществлены автором совместно с научным руководителем. Соискателем лично проведен анализ 148 историй болезней пострадавших с вывихами и переломами, сопровождавшимися травматическим стенозом ПК, проанализированы рентгенограммы, компьютерные, магнитно-резонансные томограммы, самостоятельно выполнена рентгеноморфометрия повреждённых сегментов и статистическая обработка полученных результатов [1, 3, 4, 5, 10, 12, 13].

   Автором изучены литературные и патентные источники по теме с анализом современных возможностей диагностики и лечения повреждений шейных позвонков [2, 5, 7, 10, 14]. Самостоятельно разработана методика рентгенологической оценки степени травматического стеноза позвоночного канала по боковым спондилограммам [1, 6, 7, 8, 15], рабочая классификация травматического стеноза шейного отдела позвоночника (СIII-CVII), алгоритм устранения травматического стеноза шейного отдела позвоночника в зависимости от его степени [12, 13], предложен оригинальный маркёр (патент Республики Беларусь на полезную модель № 1084 [9, 16]) и усовершенствована методика рентгеноморфометрии при предоперационном планировании [15].

   При создании фрезы для устранения травматического стеноза позвоночного канала при оперативных вмешательствах на позвоночнике автором предложена идея инструмента (патент Республики Беларусь на полезную модель №4850 [17]). Автор осуществил внедрение разработанных полезных моделей в Гомельской областной клинической больнице.

   ]]> http://www.onlinerealtyut.com/lichnyj-vklad-soiskatelya/feed/ 0