ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные научные результаты диссертации

1. Разработана методика оценки степени стеноза позвоночного канала по боковым спондилограммам при переломах и вывихах шейных позвонков на уровне СIII-CVII, которая позволяет путём простых геометрических построений на рентгенограмме с последующим вычислением по формуле диагностировать травматический стеноз шейного отдела позвоночного канала без риска проекционного искажения вычисляемых параметров. Доказана обоснованность выделения компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной форм травматического стеноза позвоночного канала при повреждениях шейных позвонков, вычислены показатели степени травматическогостеноза, характерные для каждой формы стеноза: компенсированный – 12,6±3,8%; субкомпенсированный – 23,7±3,4%; декомпенсированный – 35,9±5,7% [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 13].

2. Разработана и внедрена методика рентгеноморфометрии шейного отдела позвоночника с применением оригинального маркёра, собственной конструкции. Основа маркёра состоит из двух пластин 40x20x5 мм, изготовленных из оргстекла. Измерительная пластина, содержащая рентгеноконтрастную линейку, выполненную из параллельных друг другу отрезков металлической проволоки диаметром 0,3 мм, фиксированных через миллиметр, располагается перпендикулярно на опорной пластине, в которой имеются два паза для фиксации маркёра на ремне. Ремень изготовлен из рентгенонеконтрастной синтетической нити и имеет крючковатую ленту.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Связь работы с крупными научными программами, темами

Тема диссертационной работы и научный руководитель утверждены на заседаниях Учёного совета Гомельского государственного медицинского института* (протокол № 2 от 28.02.2001 г., протокол № 5 от 29.04.2008 г., протокол № 2 от 20.03.2009 г.).

Диссертация соответствует тематике научно-исследовательской работы Гомельского государственного медицинского института, включает результаты НИР, выполненной в инициативном порядке автора (утверждена на заседании Учёного совета 17.07.2001 г., государственный регистрационный номер темы 20012840, сроки исполнения 2001-2004 гг.).

Результаты работы отвечают задачам по созданию эффективной системы экстренной медицинской помощи и развития высокотехнологичных видов медицинской помощи «Программы развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006 - 2010 годы».

Лечение травм и их последствий отнесены к числу приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках "Декады костей и суставов" (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.).

Для оценки степени деформации позвоночного канала (ПК) при повреждениях шейных позвонков чаще всего применяют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Berlin L. 2003, C.C. Blackmore 1999, D.S.I. Coyle 2003, J.N. Lawrason 2001). Это связано с тем, что, анализируя стандартные рентгенограммы шейных позвонков при их переломах и вывихах, трудно определить ширину позвоночного канала, степень его сужения, оценивать и прогнозирования результаты устранения травматической деформации.

Вместе с тем до настоящего времени сохраняет свою значимость классическое рентгенологическое исследование при повреждениях шейного отдела позвоночника. Это подтверждено исследованиями многих авторов, которые подчёркивают, что МРТ и КТ являются дорогими дополнительными методами визуализации повреждения (Clark C.R., 1988; Chung S.S., 2002; Griffen M.M., 2003).

При одинаковых повреждениях, возрасте больных и сопутствующих травмах одни авторы отдают предпочтение консервативным методам лечения (Н.А. Корж, 2001; А.В. Руцкий, 1998; M.R. Farrokhi, 2007; A.S. Lee, 1994; M.V. Jean, 1998), другие – оперативным (Ю.А. Леонтьев, 2000; Н.И. Хвисюк, 2003; S.A. Howard, 1998; M.P. Koivikko, 2000; J.F. Rosenfeld, 1998). Сторонники оперативного устранения сужения ПК считают, что хирургическое вмешательство показано в случаях, осложнённых неврологическими расстройствами (О.Н. Учуров, 2004), при наличии нестабильности повреждённого сегмента (Н.А. Корж, 2001; В.А. Моисеенко, 1997; Н.И. Хвисюк, 1986; M.R. Farrokhi, 2007; R.M. Lifeso, 2000; A.A. White, 1978) или кифотической деформации шейного отдела на уровне повреждения (А.В. Гладков, 1990; Я.Л. Цивьян, 1977).

Цель – улучшение результатов оказания медицинской помощи пациентам с переломами и вывихами шейных позвонков путём разработки и внедрения усовершенствованных методов диагностики и лечения этой патологии.

Задачи:

1. Определить зависимость выраженности неврологических нарушений от степени стеноза позвоночного канала у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника.

2. Усовершенствовать методику рентгеноморфометрии при планировании хирургического устранения травматического стеноза шейного отдела позвоночного канала.

3. Усовершенствовать методику передней декомпрессии при травматическом стенозе позвоночного канала.

4. Разработать и внедрить алгоритм диагностики и лечения переломов и вывихов шейных позвонков в зависимости от степени стеноза позвоночного канала.

Объектом исследования явились результаты клинического и инструментального обследования 148 пациентов с вывихами и переломами шейных позвонков (СIII-CVII), лечившихся консервативно и оперативно в ортопедо-травматологическом и нейрохирургическом отделениях Гомельской областной клинической больницы с 1980 по 2008

Кириленко Сергей Иванович

Диагностика и тактика лечения стеноза позвоночного канала

при переломах и вывихах шейных позвонков

Ключевые слова: переломы, вывихи, переломо-вывихи шейных позвонков, позвоночный канал, травматический стеноз, компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная форма.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования явились результаты клинического и инструментального обследования 148 пациентов с вывихами и переломами шейных позвонков (СIII-CVII), лечившихся консервативно и оперативно в ортопедо-травматологическом и нейрохирургическом отделениях Гомельской областной клинической больницы с 1980 по 2008 г.

Предмет исследования – особенности клинических и рентгенологических проявлений травматического стеноза позвоночного канала у пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков (СIII-CVII).

Цель работы: улучшение результатов оказания медицинской помощи пациентам с переломами и вывихами шейных позвонков путём разработки и внедрения усовершенствованных методов диагностики и лечения этой патологии.

Методы исследования: клинический, лучевой (обзорные, косые рентгенограммы и с функциональной нагрузкой, зонограммы, компьютерные, магнитно-резонансные томограммы), рентгеноморфометрический, статистический.

Полученные результаты и их новизна: впервые разработаны новые рентгенологические критерии оценки повреждений шейного отдела позвоночника на уровне СIII-CVII для определения тактики консервативного и оперативного лечения, контроля эффективности выполненных врачебных манипуляций на позвонках.

Согласно полученным результатам установлено: а) при диагностике у пациента компенсированной формы травматического стеноза шейного отдела ПК нет необходимости устранять его, так как это не влияет на клинический результат; б) при выявлении субкомпенсированной формы травматического стеноза шейного отдела ПК необходимо его устранение консервативными методами, так как их эффективность по устранениию стеноза и клинического восстановления не отличаются от оперативных; в) при декомпенсированной форме травматического стеноза шейного отдела позвоночника необходимо его оперативное устранение, так как только в этом случае достигается значимый анатомический и клинический результат.

Предложен алгоритм диагностики и лечения переломов и вывихов шейных позвонков, сопровождающихся стенозом позвоночного канала (рисунок 2).

Разработана и внедрена следующая тактика лечения.

• Если степень травматического стеноза ПК меньше 17% может быть использован метод фиксации шейного отдела позвоночника.

• При определении травматического стеноза ПК в пределах от 17% до 27% необходимо снижение его до допустимых параметров путём одномоментного вправления, реклинации в гипсовой повязке, вытяжением петлёй Глиссона или скелетным вытяжением.

Отрицательные результаты консервативных манипуляций при сохранении недопустимых показателей ТС (S>12,6±3,8) свидетельствуют о наличии консервативно неустранимых препятствий – интерпозиции мягкотканных структур позвоночника между телами позвонков или их отломками или значительных повреждений диско-связочного аппарата.

Разработан и предложен к применению алгоритм диагностики и лечения пострадавших с переломами и вывихами шейных позвонков. Изучены результаты лечения пациентов с применением предложенного алгоритма и без него.

Для оценки возможности устранения травматического стеноза ПК шейного отдела позвоночника консервативным и оперативным методами, а также стабильности достигнутого результата выполнен анализ динамики степени травматического стеноза в группах пациентов с различной формой компенсации.

В каждой группе пациентов, отличающейся формой компенсации травматического стеноза выделены три подгруппы по методу проводимого лечения: пациенты, которым травматический стеноз не устраняли (группа А), пациенты, которым травматический стеноз устраняли консервативными методами (группа В) и пациенты, которым травматический стеноз устраняли оперативными методами (группа С).

Сравнивали степень травматического стеноза (S1) при первичном обращении пациента, после проведенного лечения (S2) и при исследовании отдалённых результатов (S3).

Проведен анализ результатов лечения повреждений шейного отдела позвоночника со стенозом ПК с использованием индекса устранения стеноза (JS) и индекса восстановления (JJOA), представленные в таблице 1.

Таблица 1 – Индекс устранения травматического стеноза и индекс восстановления при применении разных методов лечения (p<0,001)

Форма стеноза Показатель

JS (%) Jjoa (%)

Группа А Группа В Группа С Группа А Группа В Группа С

Компенсированный - 5,5±15,3

(n=25) 67±29

(n=11) 65±34

(n=3) 100

(n=25) 100

(n=11) 100

(n=3)

Субкомпенсированный 14±12

(n=14) 69±21

(n=15) 87±24

(n=16) 14±31

(n=14) 87±35

(n=15) 89±27

(n=16)

Декомпенсированный 9,1±11,34

(n=15) 74,5±30,8

(n=11) 97±8,6

(n=38) 38±35

(n=15) 80±34

(n=11) 66±33

(n=38)