ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные научные результаты диссертации

1. Разработана методика оценки степени стеноза позвоночного канала по боковым спондилограммам при переломах и вывихах шейных позвонков на уровне СIII-CVII, которая позволяет путём простых геометрических построений на рентгенограмме с последующим вычислением по формуле диагностировать травматический стеноз шейного отдела позвоночного канала без риска проекционного искажения вычисляемых параметров. Доказана обоснованность выделения компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной форм травматического стеноза позвоночного канала при повреждениях шейных позвонков, вычислены показатели степени травматическогостеноза, характерные для каждой формы стеноза: компенсированный – 12,6±3,8%; субкомпенсированный – 23,7±3,4%; декомпенсированный – 35,9±5,7% [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 13].

2. Разработана и внедрена методика рентгеноморфометрии шейного отдела позвоночника с применением оригинального маркёра, собственной конструкции. Основа маркёра состоит из двух пластин 40x20x5 мм, изготовленных из оргстекла. Измерительная пластина, содержащая рентгеноконтрастную линейку, выполненную из параллельных друг другу отрезков металлической проволоки диаметром 0,3 мм, фиксированных через миллиметр, располагается перпендикулярно на опорной пластине, в которой имеются два паза для фиксации маркёра на ремне. Ремень изготовлен из рентгенонеконтрастной синтетической нити и имеет крючковатую ленту.

Статьи в научных рецензируемых журналах

1. Кириленко, С.И. Лечение нестабильных дислокаций нижнешейных позвонков, сопровождающихся деформацией позвоночного канала / С.И. Кириленко, А.М. Петренко, М.М. Дятлов // Здравоохр. – 2005. – № 7. – С. 30 – 34.

2. Кириленко, С.И. Эффективность декомпрессии позвоночного канала при травматическом стенозе нижнешейного отдела / С.И. Кириленко // Пробл. здор. и экол. – 2006. – №1 (7). – С. 135 – 141.

3. Кириленко, С.И. Анализ клинических и рентгенологических показателей травматического стеноза нижнешейного отдела позвоночника / С.И. Кириленко, А.В. Белецкий, А.М. Петренко // Пробл. здор. и экол. – 2008. – № 2 (16). – С. 90 – 94.

4. Кириленко, С.И. Травматический стеноз нижнешейного отдела позвоночника у пациентов с различной степенью неврологической компенсации / С.И. Кириленко, А.В. Белецкий, А.М. Петренко // Мед. нов. – 2008. – № 10. – С. 69 – 72.

Материалы конференций

5. Кириленко, С.И. Оказание неотложной и срочной помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями нежнешейных позвонков / С.И. Кириленко // Актуальн. вопр. теорет. и клин. медиц.: сборник научн. раб. молодых учён., г. Гомель, 2003 г. / УО ГГМУ; редкол. С.В. Жаворонок [и др.] – г. Гомель, 2003. – С. 30 – 31.

6. Кириленко, С.И. Рентгенометрический способ оценки стеноза позвоночного канала при односторонних и двусторонних вывихах шейных позвонков по боковым спондилограммам / С.И. Кириленко, М.М. Дятлов // Христианство и медицина: материалы II Белорусско-Американской науч.

Смешанный вариант стеноза – это комбинация статических причин сужения ПК (отломки позвонков, фрагменты дисков) и динамических (патологическое смещение позвонков относительно друг друга). При этом степень сужения за счёт первых не изменяется, а динамическая составляющая стеноза увеличивает её периодически или постоянно.

Все три варианта травматического стеноза могут сопровождаться компрессией спинного мозга, корешков, сосудов или не компремировать их и быть осложнёнными или неосложнёнными.

Компенсированным является стеноз ПК при котором у пациента не выявляется неврологических или сосудистых нарушений, связанных с сужением ПК. Субкомпенсированный травматический стеноз ПК диагностируют в случаях, когда корешковые или проводниковые неврологические расстройства или сосудистые нарушения возникают у пациента периодически, кратковременно в острый период травмы и устраняются самостоятельно или возникают в отдалённом периоде травмы при неосложнённом повреждении изначально.

Декомпенсированный стеноз ПК – это травматическое сужение ПК, вызвавшее стойкие неврологические или сосудистые нарушения, не всегда и не в полной мере восстанавливающиеся после лечения. По времени, прошедшему с момента травмы определены варианты травматического стеноза: в сроки до 10 суток после повреждения ТС ПК – острый, с 11 до30 суток – подострый, более 30 суток – хронический.

Стабильным является сужение ПК, когда в процессе лечения и в отдалённом периоде степень его изменяется незначительно или не изменяется.

Для оценки состояния позвонков, межпозвонковых дисков и их взаиморасположения использован Т-1 режим. В Т-2 режиме оценено состояние спинного мозга, его оболочек и связочного аппарата позвоночника. В послеоперационном периоде МРТ выполнена для выявления травматических изменений спинного мозга в виде очагов ушиба, склероза, кист, а также определения проходимости ликворных пространств и качества устранения ТС.

Всего прооперировано 59 (39,9%) пострадавших: у 45 (30,4%) – выполнен передний корпородез аутотрансплантатом, у 9 (6,1%) – задний спондилодез проволочной петлёй, а в 5 (3,4%) случаях – передний корпородез аутотрансплантатом и вентральной пластиной «Медбиотех» с предоперационным планированием по предложенной методике.

Перед операцией пациенту с повреждением шейного отдела позвоночника и травматическим стенозом ПК, выполняли стандартные рентгенограммы, используя «Маркёр для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии».

Определяли абсолютные величины высоты и ширины тел позвонков, смежных с поврежденным сегментом, ширину ПК на уровне стеноза, выше и ниже его, размеры фрагментов тел позвонков, сужающих канал.

На основании измерений уточняли допустимую величину погружения фрезы во время резекции на уровне повреждения и смежных позвонков.

Для удаления фрагментов повреждённых позвонков использована оригинальная «Фреза для оперативных вмешательств на позвоночнике при устранении травматического стеноза позвоночного канала», с помощью которой возможна резекция частей тел позвонков без их предварительного измельчения.

1. При выборе тактики лечения пациентов с переломами и вывихами шейных позвонков имеет значение определение степени травматического стеноза позвоночного канала на уровне повреждения и формы неврологических проявлений: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная [1, 12, 13].

2. Когда определяется компенсированная форма травматического стеноза со степенью сужения позвоночного канала < 17% лечение пострадавшего может проводиться методом фиксации шейного отдела позвоночника гипсовой повязкой без устранения стеноза [1, 12, 13].

3. В случаях субкомпенсированной формы травматического стеноза с сужением позвоночного канала в пределах от 17% до 27% эффективно применение консервативных методов устранения стеноза (закрытая репозиция, тракционные методы) с уменьшением сужения до параметров компенсации с последующей фиксацией шейного отдела позвоночного канала гипсовой повязкой [1, 12, 13].

4. При выявлении декомпенсированной формы травматического стеноза позвоночного канала с сужением > 27% стабильный рентгенологический и клинический результат достигается в случаях оперативного лечения [1, 12, 13].

5. Когда травматический стеноз < 17%, а клиническая картина соответствует субкомпенсированной или декомпенсированной формам проявления неврологических нарушений, или когда в результате репозиции, тракционного или оперативного лечения не удаётся уменьшить травматический стеноз до пределов компенсации, используются компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Для оценки степени деформации позвоночного канала (ПК) при повреждениях шейных позвонков чаще всего применяют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Berlin L. 2003, C.C. Blackmore 1999, D.S.I. Coyle 2003, J.N. Lawrason 2001). Это связано с тем, что, анализируя стандартные рентгенограммы шейных позвонков при их переломах и вывихах, трудно определить ширину позвоночного канала, степень его сужения, оценивать и прогнозирования результаты устранения травматической деформации.

Вместе с тем до настоящего времени сохраняет свою значимость классическое рентгенологическое исследование при повреждениях шейного отдела позвоночника. Это подтверждено исследованиями многих авторов, которые подчёркивают, что МРТ и КТ являются дорогими дополнительными методами визуализации повреждения (Clark C.R., 1988; Chung S.S., 2002; Griffen M.M., 2003).

При одинаковых повреждениях, возрасте больных и сопутствующих травмах одни авторы отдают предпочтение консервативным методам лечения (Н.А. Корж, 2001; А.В. Руцкий, 1998; M.R. Farrokhi, 2007; A.S. Lee, 1994; M.V. Jean, 1998), другие – оперативным (Ю.А. Леонтьев, 2000; Н.И. Хвисюк, 2003; S.A. Howard, 1998; M.P. Koivikko, 2000; J.F. Rosenfeld, 1998). Сторонники оперативного устранения сужения ПК считают, что хирургическое вмешательство показано в случаях, осложнённых неврологическими расстройствами (О.Н. Учуров, 2004), при наличии нестабильности повреждённого сегмента (Н.А. Корж, 2001; В.А. Моисеенко, 1997; Н.И. Хвисюк, 1986; M.R. Farrokhi, 2007; R.M. Lifeso, 2000; A.A. White, 1978) или кифотической деформации шейного отдела на уровне повреждения (А.В. Гладков, 1990; Я.Л. Цивьян, 1977).

Таким образом, предлагаемый критерий оценки степени травматического стеноза позвоночного канала коррелирует со всеми основными клиническими и рентгенологическими критериями, предложенными другими авторами и вместе с тем не требует использования сложного дорогостоящего оборудования

На основании полученных данных разработана рабочая схема-классификация травматического стеноза ПК шейного отдела позвоночника (рисунок 1).

По наличию компонентов, приводящих к стенозированию, выделены статический, динамический и смешанный варианты травматического стеноза. Статический вариант предполагает случаи травматического стеноза, когда сужение ПК возникает в момент травмы в результате смещения отломков позвонков или мягкотканых элементов позвоночника (диски, связки), гематомы в сторону ПК.

При транспортировке и лечении пациентов без манипуляций, воздействующих на позвоночник, а также не зависимо от наличия или отсутствия внешних средств фиксации позвоночника, изменений степени стеноза не происходит. Динамический травматический стеноз – это периодически возникающее сужение ПК после травмы за счёт значительного повреждения стабилизирующих позвоночный сегмент (диски, связки, суставные отростки) мягких тканей, и возникшей патологической подвижности позвонков относительно друг друга. Вследствие этого степень травматического стеноза меняется во время транспортировки и лечения, особенно в случаях отсутствия внешней фиксации шейного отдела позвоночника.

Согласно полученным результатам установлено: а) при диагностике у пациента компенсированной формы травматического стеноза шейного отдела ПК нет необходимости устранять его, так как это не влияет на клинический результат; б) при выявлении субкомпенсированной формы травматического стеноза шейного отдела ПК необходимо его устранение консервативными методами, так как их эффективность по устранениию стеноза и клинического восстановления не отличаются от оперативных; в) при декомпенсированной форме травматического стеноза шейного отдела позвоночника необходимо его оперативное устранение, так как только в этом случае достигается значимый анатомический и клинический результат.

Предложен алгоритм диагностики и лечения переломов и вывихов шейных позвонков, сопровождающихся стенозом позвоночного канала (рисунок 2).

Разработана и внедрена следующая тактика лечения.

• Если степень травматического стеноза ПК меньше 17% может быть использован метод фиксации шейного отдела позвоночника.

• При определении травматического стеноза ПК в пределах от 17% до 27% необходимо снижение его до допустимых параметров путём одномоментного вправления, реклинации в гипсовой повязке, вытяжением петлёй Глиссона или скелетным вытяжением.

Отрицательные результаты консервативных манипуляций при сохранении недопустимых показателей ТС (S>12,6±3,8) свидетельствуют о наличии консервативно неустранимых препятствий – интерпозиции мягкотканных структур позвоночника между телами позвонков или их отломками или значительных повреждений диско-связочного аппарата.

Клинический метод исследования включал выяснение механизма травмы и выявление неврологических расстройств. Форму проявления неврологических нарушений у пациентов оценивали по разработанной рабочей классификации травматического стеноза: 37 (25%) пострадавших отнесены к группе неврологически компенсированных (неврологические нарушения не выявлялись) 45 (30%) – субкомпенсированных (неврологические нарушения имели характер преходящий в острый период или стойкий нарастающий в отдалённый период травмы), а 66 (45%) – составили группу декомпенсированных (выявлялись стойкие неврологические нарушения). Особенности неврологических проявлений характеризовались в соответствии с классификацией ASIA.

Всем пострадавшим выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях. По профильным спондилограммам определена средняя сагиттальная ширина ПК на уровне максимального травматического сужения и на уровне неповреждённого сегмента позвоночника. Вычислена степень стеноза ПК на уровне поврежденного сегмента (S) по формуле:

где S - степень стеноза; АВ и А1В1 – физиологическая и травматически суженная ширина ПК в сагиттальной плоскости.

У 42 (28,4%) больных для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии использован «Маркёр для морфометрии шейного отдела позвоночника при рентгенографии», позволяющий определять истинные размеры тел повреждённых позвонков и ширину ПК.

Разработан и предложен к применению алгоритм диагностики и лечения пострадавших с переломами и вывихами шейных позвонков. Изучены результаты лечения пациентов с применением предложенного алгоритма и без него.

Для оценки возможности устранения травматического стеноза ПК шейного отдела позвоночника консервативным и оперативным методами, а также стабильности достигнутого результата выполнен анализ динамики степени травматического стеноза в группах пациентов с различной формой компенсации.

В каждой группе пациентов, отличающейся формой компенсации травматического стеноза выделены три подгруппы по методу проводимого лечения: пациенты, которым травматический стеноз не устраняли (группа А), пациенты, которым травматический стеноз устраняли консервативными методами (группа В) и пациенты, которым травматический стеноз устраняли оперативными методами (группа С).

Сравнивали степень травматического стеноза (S1) при первичном обращении пациента, после проведенного лечения (S2) и при исследовании отдалённых результатов (S3).

Проведен анализ результатов лечения повреждений шейного отдела позвоночника со стенозом ПК с использованием индекса устранения стеноза (JS) и индекса восстановления (JJOA), представленные в таблице 1.

Таблица 1 – Индекс устранения травматического стеноза и индекс восстановления при применении разных методов лечения (p<0,001)

Форма стеноза Показатель

JS (%) Jjoa (%)

Группа А Группа В Группа С Группа А Группа В Группа С

Компенсированный - 5,5±15,3

(n=25) 67±29

(n=11) 65±34

(n=3) 100

(n=25) 100

(n=11) 100

(n=3)

Субкомпенсированный 14±12

(n=14) 69±21

(n=15) 87±24

(n=16) 14±31

(n=14) 87±35

(n=15) 89±27

(n=16)

Декомпенсированный 9,1±11,34

(n=15) 74,5±30,8

(n=11) 97±8,6

(n=38) 38±35

(n=15) 80±34

(n=11) 66±33

(n=38)